Instemmingsformulier voor de Maela-oplossing voor betrokkenheid en monitoring op afstand van de patiënt
Zorgverlener, de verwerkingsverantwoordelijke (voorts het ‘Ziekenhuis’, ‘wij’ of ‘ons’):
| Naam: | ||
| Adres: | ||
Contactpersoon Functionaris gegevensbescherming Ziekenhuis:
| Naam: | naam Functionaris gegevensbescherming invoegen | |
| Adres: | adres Functionaris gegevensbescherming invoegen | |
| E-mail: | e-mailadres Functionaris gegevensbescherming invoegen | |
Geachte patiënt,
Dit document voorziet u, samen met de privacykennisgeving, van informatie over de manier waarop uw persoonsgegevens worden gebruikt voor de Maela-oplossing voor betrokkenheid en monitoring op afstand van de patiënt, die wordt aangeboden door het bedrijf Medtronic (voorts de ‘Diensten’). De Diensten zijn beschikbaar voor patiënten die deze door hun arts krijgen aangeboden. Ze zijn bedoeld om patiënten te betrekken bij hun eigen zorg en, wanneer dat volgens de arts nodig is, informatie over hun gezondheidsstatus te delen met de arts voor monitoring op afstand door het zorgteam van het Ziekenhuis. Het is belangrijk dat u de inhoud van dit formulier hebt doorgelezen en hebt begrepen voordat u het ondertekent. Raadpleeg voor meer details de privacykennisgeving die aan u is verstrekt.
Uw zorgverlener is verplicht uw uitdrukkelijke instemming te verkrijgen met betrekking tot het verwerken van uw persoonsgegevens (waaronder uw gezondheidsgegevens) om de Diensten te kunnen leveren.
Vraag uw arts om meer informatie voordat u het formulier ondertekent, als u vragen of zorgen hebt met betrekking tot dit instemmingsformulier of de Diensten.
Beschrijving van de Diensten
De Diensten zijn ontwikkeld om patiënten tijdens hun zorgtraject te ondersteunen. Door middel van een door uw zorgteam gevalideerd protocol worden de Diensten afgestemd op uw specifieke interventie en uw traject, en kunt u er informatie met uw zorgteam mee delen.
Gebruik van uw persoonsgegevens
Uw persoonsgegevens (waaronder uw contactgegevens en gezondheidsgegevens die zijn verstrekt door u of door uw zorgverlener, overeenkomstig het protocol voor digitale zorg van uw Ziekenhuis) worden verzameld als onderdeel van het gebruik van de Diensten. Als verwerkingsverantwoordelijke gebruikt uw zorgverlener uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden:
- om uw persoonsgegevens via de Maela-oplossing beschikbaar te maken voor uw zorgverlener en overige personen die daarvoor door het Ziekenhuis zijn goedgekeurd;
- om het functioneren van de Maela-oplossing mogelijk te maken;
- om de functie van de Diensten te evalueren en verbeteren;
- om gegevens samen te voegen die kunnen worden gebruikt voor het verbeteren van de inhoud van de oplossing, voor het maken van statistieken en voor het verkrijgen van wetenschappelijke analyses om gezondheidstrends en -patronen aan te wijzen door middel van algemeen gebruik van de Diensten;
- voor alle overige doeleinden die nodig zijn om te kunnen voldoen aan toepasselijke wetten, gerechtelijke bevelen of regelgeving.
Het verwerken van uw persoonsgegevens gebeurt uitsluitend op basis van uw uitdrukkelijke instemming en voor de hierboven opgegeven doeleinden.
Uw rechten
Mogelijk beschikt u over het recht om uw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren, te verwijderen en de toegang ertoe te beperken, en/of over het recht om meer informatie te verkrijgen over het verwerken van uw persoonsgegevens en de toepasselijke veiligheidsmaatregelen. U kunt contact opnemen met uw zorgverlener om uw instemming in te trekken. U kunt uw instemming ook intrekken via de mobiele applicatie of de webapplicatie als u daar toegang toe hebt gekregen van uw arts. Besef wel dat het intrekken van uw instemming geen invloed heeft op de wettigheid van het verwerken van uw persoonsgegevens op basis van uw instemming voorafgaand aan het intrekken ervan. U beschikt over het recht om een klacht in te dienen bij de bevoegde toezichthoudende instantie.
U kunt uw recht uitoefenen door een ondertekende brief of e-mail te sturen naar de Functionaris gegevensbescherming van het Ziekenhuis via het hierboven opgegeven adres. Wij zullen u bijstaan bij verzoeken of vragen op het gebied van privacy.
Hieronder vindt u een vaste tekst die niet kan worden aangepast. De patiënt moet een vakje naast deze tekst aankruisen om door te kunnen gaan:
Ik bevestig dat ik dit instemmingsformulier heb gelezen en begrepen, en dat ik juridisch bevoegd ben om het te ondertekenen. Ik ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens binnen de context van de Diensten zoals verder beschreven in mijn privacykennisgeving (link hieronder).