Maela, la solution de prise en charge et de suivi des patients à distance
Formulaire de consentement patient
Le prestataire de santé, le responsable du traitement de données : (ci-après désigné « l’Hôpital » ou « Nous »)
Nom : Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers
Adresse : 2 rue de la Milétrie, CS 90577, 86021 Poitiers Cedex, France
Contact du responsable de la protection des données de l’hôpital
Nom : Mr Pierre TAVEAU, Responsable de la sécurité du système d’information – Délégué à la protection des données
Adresse : CHU Poitiers, 2 rue de la Milétrie, CS 90577, 86021 Poitiers Cedex, France
Email : dpo@chu-poitiers.fr
Cher patient,
Ce document, rempli conjointement avec la notice de confidentialité, vous informe sur la manière dont vos données personnelles sont utilisées par la solution Maela de prise en charge et de suivi à distance des patients, proposée par la société appelée Medtronic (ci-après, les “Services”). Les Services sont à la disposition des patients lorsque ceux-ci ont été proposés par les médecins. Ils sont destinés à aider les patients à s’engager dans leurs soins et, lorsque leur médecin en a besoin, à partager des informations sur leur état de santé pour une surveillance à distance par l’équipe de soins de l’hôpital. Il est important que vous lisiez et compreniez le contenu de ce formulaire avant de le signer. Pour des informations plus détaillées, veuillez-vous référer à la notice sur la protection de la vie privée qui vous a été fournie.
Votre prestataire de santé est tenu d’obtenir votre consentement explicite pour le traitement de vos données personnelles (y compris les données relatives à la santé) pour la fourniture des Services.
Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant ce formulaire de consentement ou sur les Services, veuillez demander à votre médecin de vous fournir de plus amples informations avant de signer.
Description des services
Les Services ont été conçus pour soutenir les patients tout au long de leur parcours de soins. Grâce à un protocole validé par votre équipe de soins, les Services sont adaptés à votre intervention et à votre parcours spécifique, et vous permettent de partager des informations pertinentes avec votre équipe de soins.
Utilisation de vos données personnelles
Vos données personnelles (y compris les coordonnées et les données de santé fournies par vous, ou par votre prestataire de santé conformément au protocole de soins numériques de votre hôpital) sont collectées dans le cadre de l’utilisation des services. Votre prestataire de santé, en tant que contrôleur de vos données personnelles, utilise vos données personnelles aux fins suivantes :
- Mettre les données personnelles à la disposition de votre prestataire de santé et des autres personnes autorisées par l’hôpital par le biais de la solution Maela ;
- Permettre le fonctionnement de la solution Maela ;
- Evaluer et améliorer le fonctionnement des Services ;
- Agréger les données qui peuvent être utilisées pour améliorer le contenu de la solution, pour créer des statistiques et obtenir des analyses scientifiques afin d’identifier les tendances et les modèles de santé, par l’utilisation générale des services ;
- Pour toute autre fin nécessaire en se conformant aux lois, ordonnances ou règlements applicables.
Le traitement de vos données à caractère personnel ne sera effectué qu’avec votre consentement explicite et aux fins mentionnées ci-dessus.
Vos droits (articles 15, 17, 18, 21 et annexes du Règlement Général sur la Protection des Données « RGPD ») n°2016-679 du 27 avril 2016
Vous pouvez être en droit de demander à accéder, rectifier, effacer et limiter l’accès à vos données personnelles, et/ou obtenir plus d’informations sur le traitement de vos données personnelles et les garanties applicables. Vous pouvez contacter votre prestataire de soins de santé pour retirer votre consentement (dpo@chu-poitiers.fr). Vous pouvez également révoquer votre consentement par l’intermédiaire de l’application mobile ou de l’application web si votre médecin vous y a donné accès. Sachez que le retrait de votre consentement n’affecte pas la légalité du traitement de vos données à caractère personnel sur la base du consentement donné avant votre retrait. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès de l’autorité de contrôle compétente.
Vous pouvez exercer vos droits en envoyant une lettre signée ou un courriel au responsable de la protection des données de l’hôpital à l’adresse indiquée ci-dessus. Nous vous aiderons à répondre à toute demande ou préoccupation que vous pourriez avoir concernant la protection de la vie privée.
Votre consentement
Je confirme que j’ai lu et compris le présent formulaire de consentement et que je suis légalement habilité à le signer. J’accepte l’utilisation de mes données personnelles dans le cadre des services, comme décrit plus en détail dans ma déclaration de confidentialité (lien ci-dessous).
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Signature du patient : Date :
Ou
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Signature de la personne responsable Date :
légalement du patient :